Os termos Ato Inseguro e Condição Insegura ganharam espaço a partir do modelo de gênese de acidentes denominado Modelo Dominó desenvolvido por Willian Heinrich e publicado em 1931. Segundo Heinrich os acidentes resultam de uma cadeia de eventos sequenciais, metaforicamente, como uma fila de dominós caindo. Estes dominós foram nominados e um deles era denominado Ato Inseguro ou Condição Insegura o qual antecedia a ocorrência do acidente. Uma vez removido este dominó, os demais que o antecediam mesmo “caindo” ou se manifestando, não resultava no acidente.
Uma vez removido este dominó, os demais que o antecediam mesmo “caindo” ou se manifestando não resultava no acidente.
Este modelo ganhou corpo entre os profissionais de segurança e popularizou estes termos. Popularizou tanto que era muito comum nas investigações de acidentes encontrar como definição de causa o Ato Inseguro e a Condição Insegura. O Ato Inseguro era sempre relacionado à falha humana e, segundo as pesquisas, eram apontados como responsáveis por 80% dos acidentes.
Confira algumas ações antes definidas como Ato Inseguro:
– Uso de equipamentos de forma errada ou roupas inadequadas;
– Utilizar máquinas sem permissão ou mesmo sem habilitação;
– Trabalhador que se recusa a usar o Equipamento de Proteção Individual (EPI);
– Limpar e ajustar máquinas em movimento;
– Tentar ganhar tempo e improvisar na utilização de ferramentas inadequadas à tarefa;
– Consumir bebidas alcoólicas ou outras substâncias entorpecentes durante a jornada de trabalho;
– Trabalhar operando equipamentos com sono ou distraído;
– Tarefas que envolvem altura sem a devida segurança, como o uso de cinto.
Já as Condições Inseguras são aquelas situações presentes no ambiente de trabalho e que colocavam em risco a integridade física e/ou a saúde das pessoas. São os defeitos, falhas, irregularidades técnicas e falta de recursos de segurança. Acontece sem a interferência do trabalhador, pois ele está vulnerável a essas condições.
Sendo assim, exploramos um pouco mais o assunto sobre os riscos à integridade física ou saúde das pessoas no artigo “Qual a diferença entre a Segurança e a Medicina do Trabalho“.
Exemplos mais comuns de Condições Inseguras:
– Máquinas e equipamentos sem as devidas proteções;
– Falta de treinamento e de informações dos funcionários;
– Instalações elétricas defeituosas, fios e cabos desencapados;
– Falta do Equipamento de Proteção Individual (EPI);
– Ausência de sinalizações de riscos;
– Iluminação e organização precárias;
– Gambiarras e improvisações em equipamentos, máquinas e ferramentas;
– Alto nível de ruído;
– Passagens perigosas.
Esta classificação e abordagem configurou a cultura de buscar o “culpado” ou quem errou pois a grande maioria dos acidentes tinham como antecedentes o Ato Inseguro. Além disso, o termo é uma síntese ( veja os exemplos acima ) e não uma análise de uma ocorrência.
O que fazer com o Ato Inseguro se não o nominamos e o classificamos?
Em 1990, Jan Noyes e James Reason colocaram uma pedra neste problema: O Jan Noyes com a proposição do modelo de gênese de acidentes denominando de “Queijo Suisso” e James Reason com a proposição do conceito de erro humano. Segundo Reason, todo acidente tem como antecedente um erro humano o qual pode ser classificado da seguinte maneira:
Erros Não Intencionais:
Lapso: limitações típicas do ser humano no uso da memória no processo de percepção e processamento sensorial.
Deslize: característica do ser humano na robotização da execução da tarefa que o faz agir “no piloto automático” independente do cenário no qual está.
Equívoco: ação típica da falta de conhecimento ou habilidade na execução da tarefa que induz as pessoas a ações decorrentes de julgamento próprio.
Conceitos de atos e condições inseguras nas causas de acidentes.
Erros Intencionais:
Violações excepcional: negação consciente de princípios, regras e procedimentos na execução do trabalho de forma pontual, individual e esporádica ou em situações específicas.
Violação cultural: Incorporação da negação consciente de princípios ao comportamento coletivo, aceito e incorporado à cultura organizacional como a maneira de se fazer as coisas.
Nesta última classe acrescenta-se o erro intencional que denomina-se de Sabotagem, que constituem atos maléficos e prejudiciais em consequência da revolta de pessoas, alimentada por mágoas, raivas e sentimentos de frustração por comportamento de outros indivíduos, normalmente seus superiores, por iniciativa própria ou em nome da empresa. Neste contexto, em que se nomina e se classifica o erro humano na ocorrência de um acidente, fica mais fácil propor ações mitigadoras para evitar a recorrência do erro adicionando defesas e barreiras que possam preveni-lo.
Assim sendo, modernamente a abordagem da causa do acidente como Ato Inseguro vem perdendo espaço para a classificação moderna do erro humano.
Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho
Diretor da RISKEX
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