Grupo de investigação – Idealmente, uma investigação deve ser conduzida por alguém que seja especialista na técnica de investigação, em segurança do trabalho, com bom conhecimento do processo, dos procedimentos e das pessoas e com facilidade de relacionamento na empresa em todas as áreas e níveis.
Continuando a sequência do ritual de investigação de incidentes:
Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente
A investigação de um incidente é um trabalho de equipe. A eficiência do trabalho em equipe é resultado, não só do conhecimento técnico e das habilidades humanas individuais, mas sobretudo, da integração destas pessoas, ou seja, da sinergia na condução da investigação.Infelizmente, pessoas que reúnem todas essas características são difíceis de serem encontradas e disponíveis nas empresas. Portanto, supervisores, gerentes e empregados de um modo geral devem estar preparados para dar a sua contribuição na investigação de incidentes, sem esquecer de procurar reunir no grupo de investigação as competências necessárias.
O trabalho em grupo pode facilitar ou dificultar o processo de investigação do incidente, dependendo da habilidade dos integrantes em atuar em equipe. Portanto, o equilíbrio entre as competências, o número de pessoas do grupo e o preparo destas pessoas para atuarem em grupo é um primeiro cuidado que se deve ter ao constituir grupos para investigação de um incidente.
Algumas organizações definem que a investigação seja conduzida por pessoas treinadas e aptas para tal tarefa, buscando integrar ao grupo pessoas de níveis diferentes, incluindo representantes de empregados. A legislação brasileira faz referência à participação do representante dos empregados, através da CIPA. É importante lembrar que existem competências essenciais na condução de uma investigação de incidentes e que as pessoas indicadas devem reunir essas competências. Atender à legislação é importante, mas isso não deve se sobrepor à adequação e á eficiência da equipe constituída, sob pena de o grupo não ser capaz de realizar uma boa investigação.
O trabalho em grupo pode facilitar ou dificultar o processo de investigação do incidente, dependendo da habilidade dos integrantes em atuar em equipe.
É certo que a investigação do incidente constitui uma boa oportunidade de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser incluído como “estagiário”. Esta é uma prática muito salutar de disseminação da cultura de segurança dentro da organização. Leia mais sobre cultura de segurança em nosso artigo: “Cultura de segurança: como promover uma mudança organizacional“
Há uma questão que naturalmente surge quando da montagem de uma equipe desta natureza: – Deve o supervisor, onde o evento indesejado ocorreu, ser parte da equipe de investigação? É importante refletir sobre esta questão sem preconceitos pois existem vantagens e desvantagens tanto de inclui-lo quanto de não inclui-lo.
A vantagem em ter o supervisor da área onde ocorreu o incidente como parte da equipe de investigação é que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas envolvidas; além do mais, ele tem autoridade para adotar de imediato as ações julgadas pertinentes. O contra-argumento relativo à participação do supervisor reside no fato de que ele pode perfeitamente ocultar suas falhas e erros associados àquela atividade.
Enquanto os incidentes forem investigados apenas para cumprir aspectos legais ou normativos, todo tipo de boicote poderá ser esperado. É preciso que a organização, representada por seus dirigentes (proprietário, presidente, diretores, alta e média gerência), não apenas “digam” que é preciso fazer gestão de segurança, mas que estas pessoas realmente demonstrem que isso é importante e, a melhor demonstração é a participação destes níveis nas investigações.
Uma boa prática a ser adotada é que o grupo de investigação seja selecionado de acordo com a severidade potencial do incidente e não a severidade real. É comum a ocorrência de incidentes cuja severidade real seja pequena ou mesmo insignificante, com ausência de lesão ou dano, mas que, no entanto, tinha potencial para causar uma fatalidade, a qual não ocorreu em função de tempo, espaço e oportunismo. Eventos com severidade potencial alta devem ser investigados com o mesmo rigor e profundidade que aqueles que geraram de fato consequências neste nível de severidade.
Quanto maior é o grau de severidade potencial de uma ocorrência, mais importante é dissecar o evento e entender o que ocorreu, como ocorreu e o que pode ser feito para prevenir a sua recorrência.
A norma internacional OHSAS 18001:2007 no item 4.4.1 declara como requisito que “Todos aqueles com responsabilidades gerenciais na organização devem demonstrar seu compromisso com a melhoria contínua do desempenho da SSO”. No livro “Acidentes Industriais Ampliados” editado em 2000 pela Editora Fio Cruz, os autores registram que “…..a forma como um acidente industrial ocorre e é analisado pelos técnicos e instituições envolvidas expressa também o valor ético, moral, social e econômico atribuído à vida dos trabalhadores e cidadãos em uma sociedade”.
Por estas razões, constitui demonstração de maturidade em segurança, que o grupo de investigação de incidentes seja constituído de acordo com a severidade potencial das ocorrências a serem investigadas e com a participação escalonada dos níveis decisórios da empresa (supervisores, gerentes médios, alta gerência, diretores) de tal maneira que quanto mais seria é a consequência potencial do evento, maiores serão os níveis hierárquicos dos envolvidos diretamente na investigação.
No entanto, deve-se definir a equipe mínima para compor um grupo de investigação de incidentes o qual deve incluir, pelo menos:
- Um líder com conhecimento e experiência no ritual de uma investigação;
- Um representante do SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho da empresa;
- Um representante da área onde ocorreu o evento a ser investigado;
- Um representante da CIPA, quando ela for constituída.
Em função da natureza, da extensão e das consequências do evento a ser investigado, pode ser requerida a participação de representantes da área jurídica da empresa e mesmo de entidades de classe. No caso de incidentes com empregados de empresas contratadas, é recomendável a participação no grupo de investigação de um preposto da empresa contratada. Adicionalmente, pode-se acrescentar ao grupo algum especialista qualificado na operação na qual o evento indesejado ocorreu.
Embora seja parte do planejamento da investigação, a definição da ferramenta de análise a ser utilizada para a identificação das causas do incidente, quando da seleção do grupo de investigação, deve-se assegurar que pelo menos um dos membros do grupo de investigação conheça e domine o uso da ferramenta de análise a ser utilizada na investigação.
É importante considerar, na constituição do grupo, o número de pessoas. Grupos muito numerosos tendem a ser pouco produtivos. Por isso, já é uma pratica, a adoção de mais de um grupo na investigação de incidentes, em casos de investigações de incidentes maiores, com consequências catastróficas. Nestes casos, os grupos que trabalham costumam ter membros comuns para facilitar as interfaces entre eles; cada um dos grupos tem o seu líder e um dos líderes de grupo costuma também ser o líder geral dos grupos. Deste modo eles podem ser alocados em tarefas e/ou etapas diferentes do ritual de investigação. Algumas empresas já incluem esses requisitos nos seus procedimentos internos.
Na prática, a constituição do grupo tem início com a indicação pela administração ou pelo SESMT do Investigador Líder e este se encarrega de completar o grupo de acordo com os critérios internos da empresa. O processo que representa esta etapa do ritual da investigação é mostrado na figura 1
Figura 1– Processo de constituição do grupo de investigação
Algumas empresas têm preferido utilizar mais comumente o Investigador líder e, às vezes, todo o grupo de investigação externos, especificamente na condução de investigação de eventos mais sérios pelas seguintes razões:
- Pessoas externas à organização tendem a ter mais credibilidade pela percepção de independência, em relação à gestão da empresa;
- Ao buscar uma pessoa ou um grupo externo, pode-se selecionar especialistas em investigação e uso de ferramentas melhor preparados que pessoas da própria organização, pois fazem isso com mais frequência;
- Pessoas externas tendem a manter o sigilo sobre os fatos e a própria investigação, mesmo porque normalmente assinam contratos específicos de confidencialidade e, em caso de litígio, costumam ter argumentos mais bem aceitos em função do princípio de independência;
- Investigadores externos têm dedicação integral, pois estão ali apenas para aquele fim, enquanto os internos precisam dar conta da sua rotina de trabalho e ainda cuidar da investigação;
- Pelo fato de não estarem envolvidos no gerenciamento interno, eles tendem a ficar mais à vontade para apontar as causas e fazer as recomendações de melhorias.
Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente deve ser registrada, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1.
No próximo artigo abordaremos a etapa 4 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é o planejamento da investigação do incidente.
Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho
Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011
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