A etapa de elaboração de conclusões e proposição de ações, mostrada na figura 1 engloba, não somente o enunciado das ações propostas baseado nas conclusões da análise, mas também define a necessidade de avaliação dos controles propostos e/ou os existentes além da priorização das ações propostas, avaliando seus impactos e benefícios.
Figura 1 – Processo de elaborar conclusões e propor ações
As conclusões são deduções derivadas dos resultados analíticos da investigação e devem portanto, ser sustentadas e justificadas pelos fatos coletados, pelos resultados de testes e ensaios e pela análise das evidências na construção do desencadeamento do incidente. A profundidade, a abordagem e a natureza das conclusões devem ser feitas de maneira que qualquer pessoa, mesmo leiga e que não tenha participado da investigação, seja capaz de entender e compreender a sua pertinência aos fatos que conduziram ao incidente.
As recomendações podem ser feitas considerando as causas imediatas ou diretas, as causas contribuintes, mas necessariamente devem abordar como prioridade as causas fundamentais, básicas ou causas raiz identificadas, pois serão estas ações que efetivamente, ao serem adotadas, serão capazes e suficientes para prevenir a ocorrência de eventos similares no futuro. As recomendações abordam ações que podem significar a necessidade de alguma mudança, substituição, melhoria ou adição nos controles operacionais associados ao incidente investigado.
Os controles são quaisquer dispositivos, sistema, procedimento ou ação sistêmica que contribuem para reduzir o risco de recorrência do incidente. Os controles em segurança são adotados para se lidar com as condições perigosas no exercício do trabalho, diminuindo o risco de que venham causar uma lesão ou uma doença às pessoas, quando a elas expostas, e devem ser propostos na seguinte prioridade em termos de níveis de ação:
- Eliminar a condição perigosa;
- Reduzir, substituir as energias envolvidas;
- Remover as pessoas do contato com a condição perigosa;
- Reduzir as consequências;
- Reduzir a probabilidade de ocorrência do evento indesejável;
Os controles são classificados segundo uma hierarquia de efetividade, na qual a classe superior de controle é menos dependente do comportamento humano, em contrapartida à maior dependência da classe imediatamente inferior de controle, conforme ilustra a figura 2.
Figura 2 – Hierarquia de controles
Na hierarquia de efetividade das medidas de controle, a prioridade é eliminar a condição perigosa que resultou no incidente. Eliminar a condição perigosa significa eliminar a energia envolvida que é o agente causador da lesão ou da doença. Não sendo possível eliminar, pode-se pensar em diminuir a energia, representado na figura 2 na classe de substituição. A classe de projeto ou engenharia representada na figura 3 significa isolar as pessoas da energia que é a terceira tentativa de definição de controles. As ações de controle que se seguem têm natureza de advertência e de proteção.
Ao enunciar as ações recomendadas esteja seguro de que elas estejam descritas de maneira clara, direta, objetiva, concisa, tangíveis e viáveis de serem executadas e que sejam baseadas nas evidências coletadas, seja de testemunhos, evidências físicas ou mesmo documentais. Evite fazer recomendações vagas e genéricas. Nunca inclua nas recomendações medidas disciplinares ou punitivas a quem quer que seja.
A introdução de novos controles e mesmo a alteração de controles existentes podem ser considerados como mudanças. E, em toda e qualquer mudança, sempre precisamos avaliar se a introdução ou a alteração pode agregar condições perigosas, diferentes daquelas existentes, aumentando o risco para as pessoas. Portanto, as ações propostas devem passar por uma análise de risco antes de serem implementadas, pois pode haver a necessidade de melhor avaliar ou introduzir outros controles, em decorrência de condições perigosas novas, introduzidas na condução do trabalho para evitar a recorrência do evento investigado.
A análise dos controles propostos pode ser feita de várias maneiras, porém, a efetividade de um controle precisa atender pelo menos três condições:
Um sistema de jatos de água pode ser eficaz ou não. A questão chave é: “o controle funcionará adequadamente quando solicitado? ”
1 – Funcionalidade: capacidade da medida de controle reduzir o risco, imaginando que ele funcione como planejado. Por exemplo, um sistema de jatos de água projetado para proteger uma instalação onde se armazena materiais combustíveis em caso de incêndio, instalada no seu interior e acionado por chama ou presença de fumaça pode ser eficaz no caso do incêndio iniciar dentro do compartimento de armazenamento, mas certamente não será eficaz se o incêndio ocorrer nas proximidades da instalação. A questão chave é: “o controle funcionará adequadamente quando solicitado? ”
2 – Confiabilidade: capacidade de funcionamento e disponibilidade de atuação ao longo do tempo, em função da dificuldade de detecção de falhas, de manutenção difícil ou deficiente ou mesmo, se ele pode ser rotineiramente ignorado ou anulado facilmente por razões outras. Por exemplo, os controles bi manuais utilizados em prensas podem não ser confiáveis se eles apresentam defeitos frequentes decorrentes da vibração e se é possível, fácil e aceito colocar um “jump” num deles em caso de defeito, operando apenas com o outro. A questão chave nesta condição é: “o controle estará disponível o tempo todo para cumprir a sua função? ”
3 – Sobrevivência: capacidade do controle permanecer intacto e atuante, ser efetivo quando requerido e que não dependa de outro sistema ou mecanismo para funcionar, pois, em caso de falha do sistema do qual ele depende, o controle não atuará ou poderá ter a sua efetividade reduzida. Por exemplo, a proteção de um determinado ambiente contra incêndio é uma parede corta-fogo. Se esta parede puder ser atingida por uma explosão externa a este ambiente, a proteção daquele ambiente contra incêndio perde a sua efetividade, pois a parede pode explodir antes da ocorrência do incêndio. A questão chave nesta condição é “o controle permanece ileso e cumpre a sua função na ocorrência de um evento indesejado?
Além da análise de controles propostos para evitar a recorrência do incidente, com base nas causas fundamentais ou causas raiz, pode ser que a análise tenha identificado que algum controle existente falhou ou não cumpriu na íntegra a função dele esperada.
Neste caso, é pertinente também que uma análise de efetividade seja conduzida, considerando os controles existentes antes do incidente ocorrer, para identificar que melhorias precisam ser propostas e implementadas para diminuir o risco, melhorando aqueles controles.
Por fim, é importante que as ações propostas sejam priorizadas em função da facilidade de execução, o tempo de sua efetiva implementação, a demanda de recursos e a efetividade de proteção proporcionada pelas mesmas.
Deste modo as ações propostas podem ser ordenadas por horizonte: curto prazo, médio prazo e longo prazo, sempre considerando os riscos associados à ausência da medida de controle na rotina de trabalho.
A literatura apresenta diversas formas de priorização, desde o modelo tradicional denominado G.U.T – Gravidade – Urgência e Tendência, até modelos mais complexos utilizados em planejamento estratégico de negócios. Uma maneira simples de priorizar, pode ser a combinação da avaliação de efetividade com a classe do controle, utilizando a hierarquia de controle e outra variável que representa a exequibilidade, considerando o tempo requerido para execução da ação proposta, a facilidade da sua execução e a demanda de recursos para a implantação da mesma, conforme ilustra a figura 3.
Figura 3 – Critério para priorização das ações
Neste caso, basta criar uma escala numérica para cada um dos eixos e avaliar cada ação segundo a escala definida. Assim sendo, cada variável terá um ponderador e o produto dos ponderadores produz um número que pode orientar a definição das prioridades, considerando todas as ações propostas e todas as variáveis pertinentes.
Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente deve ser registrada, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1.
No próximo artigo abordaremos a etapa 8 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é documentar o ritual de aprendizado para com o incidente em todas as etapas.
Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho
Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011
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