Acompanhar as ações! Certamente que o ritual da investigação não se encerra com a entrega do relatório. A prevenção de ocorrências similares futuras depende da adoção das observações, da implantação das ações recomendadas e da verificação da sua eficácia.

Deste modo, um ciclo de investigação pode se estender por longos períodos, dependendo da ocorrência, da sua abrangência, das suas consequências e das ações requeridas para evitar recorrência. Assim sendo, é fundamental a etapa de acompanhamento das ações ilustrada na figura 1

Figura 1 – Processo de acompanhar as ações

O processo de acompanhamento tem início com o detalhamento das ações recomendadas, na forma de um plano de ações, desdobrando o que precisa ser feito na forma de ações executáveis, indicando os seus responsáveis, definindo o tempo de execução das mesmas na forma de um cronograma e detalhando os recursos necessários para que as ações sejam efetivamente implantadas.

O papel primeiro da administração é assegurar os recursos necessários para que o plano de ações seja conduzido.

Adicionalmente, é recomendado que auditorias sistemáticas sejam conduzidas para avaliar o andamento, a execução das ações, assim como a avaliação da efetividade das mesmas como meios de prevenção de recorrência de incidentes, uma vez implantadas. Deste modo, o ciclo do ritual da investigação somente é encerrado quando a última ação é concluída e tem a sua efetividade atestada.

Sumário do ritual de aprendizado para com o incidente

É certo que um ritual completo de uma investigação como apresentados nos 10 artigos, somente faz sentido ocorrer, observando todas as suas etapas, no caso de eventos mais sérios e de consequências maiores. Haverá eventos que não justificam o investimento em tempo e recursos na condução de uma investigação completa. Há eventos em que as causas são claramente conhecidas apenas com uma análise simples; há eventos em que as causas são claramente reconhecidas e que as ações de prevenção são de simples execução; há eventos em que, embora as causas sejam de fácil reconhecimento, as ações necessárias têm mais complexidade e há eventos em que as causas são de difícil identificação, mas que, uma vez identificadas, as ações são de fácil execução.

Deste modo, não há por que insistir no uso e aplicação do ritual completo e mais detalhado de investigação com todas as suas etapas para todo e qualquer tipo de ocorrência.

Uma forma de considerar este aspecto é definir um critério combinando a facilidade ou dificuldade de identificação das causas com a facilidade ou dificuldade de adotar as ações para evitar a sua recorrência, para escolha da abordagem do ritual de investigação. A figura 2 mostra uma sugestão de como utilizar esta combinação e construir o critério.

Figura 2 – Critério para uso do ritual de investigação

Independente da abordagem, o registro do ritual de investigação adotado deve ser feito na forma de um relatório. Naturalmente, no caso da abordagem “Ver e agir” o relatório deve ser bem mais simples e expedito, comparado àquele do ritual completo da investigação.

Em qualquer abordagem será necessário descrever o sumário executivo, a justificativa da escolha da abordagem para o ritual da investigação, a sequência de eventos, as consequências, a técnica de investigação adotada, as conclusões e as recomendações. No entanto, dependendo da abordagem selecionada, adotando o critério mostrado na figura 2, as descrições destes elementos, parte do relatório da investigação, vão requer mais ou menos detalhes.

O ritual da investigação do incidente é a forma de “aprender com o incidente” individualmente. Para a grande maioria dos eventos classificados como “quase acidentes” a abordagem será a de “Ver e agir”, especialmente quando o potencial de severidade for baixo. Normalmente, poucos eventos são tratados com uma investigação completa. Sabemos que, se atuarmos na base da pirâmide de consequência seja a de Frank Bird, seja a de Heinrich, estaremos aprendendo com os incidentes, não individualmente, mas globalmente, verificando tendências e tratando fatores de causa comuns aos eventos, prevenindo assim a ocorrência de eventos mais sérios.

As técnicas e as ferramentas para proporcionar este aprendizado são abordadas são as mais diversas. Uma abordagem dessas técnicas e ferramentas é encontrada no livro Investigação e Análise de Incidentes publicado em 2011. No entanto, para que o uso das técnicas e ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.

Para que o uso das técnicas e ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.

Deste modo é possível parametrizar as variáveis que envolvem um incidente e analisá-las de maneira coletiva e mais ampla, de modo que possamos definir ações preventivas para evitar, não somente a ocorrência de eventos similares, mas também atenuar as consequências dos mesmos, caso ocorram.

A NBR 14280 pode ser um bom ponto de partida para esta parametrização, pois esta norma apresenta os fatores de causa e outros parâmetros associados ao incidente, já codificados. Em outras palavras, estamos fazendo referência à importância da adoção de um sistema de informações para registro sistemático dos incidentes e suas decorrências, que possa ser utilizado com as características de um banco de dados.

 

É importante lembrar que os incidentes custam caro considerando suas consequências sociais e econômicas. É importante também inaugurar a prática de compartilhamento público dos resultados de investigações, mesmo que entre segmentos específicos, especialmente aqueles que causaram ou tem potencial de causar consequências sérias, de modo a ampliar o aprendizado para com os incidentes, considerando que é o mínimo que se pode fazer, face às consequências sociais e econômicas dos eventos maiores, catastróficos.

 

”os acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…” Haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974).

Citando Michel Llory, autor do livro-texto Acidentes Industriais, publicado em 1999, ”os acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…” Haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974), no vazamento de Metilisocianato em Bhopal (1984), no vazamento de gasolina em um oleoduto seguido de incêndio na Vila Socó em Cubatão(1984); no vazamento de radiação em Chernobyl(1986), na explosão da plataforma Piper Alpha(1988), no afundamento da plataforma de petróleo P36(2001), nos desastres aéreos como por exemplo a queda do vôo RG 234(1989), a colisão do vôo G1907(2006), a explosão do vôo TAM 3054(2007), nas explosões de minas de carvão na Polonia (Ruda Slaka – 2009), na Rússia (Kemesovo – 2010) e, mais recentemente, o episódio de desmoronamento na mina San Jose no Chile, que não matou ninguém mas que deixou sequelas significativas que dificilmente serão extintas ao longo do tempo. Em consideração e respeito aos milhões de óbitos e mutilações advindas de incidentes do trabalho no mundo, o mínimo que podemos fazer é “aprender com eles”.

No próximo artigo abordaremos a etapa 10, que trata a importância de preservar e controlar os dados de todo o ritual de aprendizado com o incidente de trabalho, encerrando esta sequência de 10 artigos.

 

 

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

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