AVALIAÇÃO REATIVA E PREVENTIVA

Considerando que o propósito da avaliação de riscos é diminuir a probabilidade de ocorrência de um evento indesejado e/ou da sua consequência, podemos classificar a avaliação de riscos de três maneiras, de acordo com a abordagem, em avaliação reativa, avaliação preventiva e avaliação pró ativa. Para melhor entender como podemos classificar a avaliação, vejamos a figura da pirâmide de consequências largamente conhecida.

Pirâmide de consequências.

Pirâmide de consequências.

Quando abordamos os eventos indesejáveis que já aconteceram, especialmente aqueles que geraram danos e lesões mais sérias (Incapacidade temporária, Incapacidade permanente, fatalidade ou mesmo uma catástrofe), normalmente investimos em identificar as suas causas e adotar ações capazes de evitar a sua recorrência e/ou diminuir sua consequência caso ele se repita no futuro. A este processo de aprendizado com o acidente podemos denominar de uma Avaliação de Riscos Reativa, considerando que o evento indesejado já ocorreu. Este é o processo clássico de investigação de acidentes ilustrado na figura a seguir.

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

Em termos de indicadores de desempenho para o processo de avaliação reativa de riscos supramencionada temos a clássica Taxa de Frequência, estratificada normalmente como Taxa de Acidentes com Afastamento e Taxa de Fatalidade, além da Taxa de Gravidade que espelham o desempenho estatístico dessas ocorrências e de suas consequências em termos de gravidade e frequência.

Cabe aqui um comentário sobre a nossa cultura de segurança que privilegia o gerenciamento reativo dos riscos investindo energia e recursos em investigação de acidentes e alocando pouco recurso e energia nas outras facetas do gerenciamento de riscos: a preventiva e a pró ativa. É importante mencionar que também o uso do indicador reativo, no caso as taxas de frequência e gravidade pode trazer uma sensação falsa de desempenho, pois a ausência de acidentes não significa que o ambiente é seguro.

Um exemplo mais recente ratifica esta afirmativa: a plataforma de perfuração de petróleo Deepwater Horizon operava há 7 anos consecutivos sem o registro de nenhum evento indesejado classificado como perda de tempo e nenhum evento indesejado ambiental significativo, quando em 20 de Abril do ano 2000 causou um evento indesejado de proporções gigantescas no golfo do México – uma catástrofe que além de tirar a vida de pessoas, ainda causou um impacto ambiental jamais visto.

Informações adicionais sobre o ritual de investigação de incidentes podem ser obtidas no livro texto Investigação e Análise de Incidentes – Conhecendo o Incidente para prevenir, editado pela Edicon.

Voltando à pirâmide de consequências, identificamos alguns eventos indesejáveis que embora tenham ocorrido, não geraram danos ou lesões significativas (eventos sem perda de tempo, eventos de primeiros socorros e eventos sem lesão). Estes eventos são importantes e podemos também aprender com eles, principalmente se não consideramos as consequências reais mas sim as consequências potenciais. Vários destes eventos não resultaram em danos ou lesões por uma questão de tempo e espaço mas poderiam ter consequências danosas em outras circunstâncias. Como não tivemos lesão ou dano resultante destes eventos, o aprendizado com eles pode ser classificado como Preventivo. Há duas formas de conduzir este aprendizado processualmente: identificando os eventos indesejados com alto potencial de consequência e aplicando a eles o mesmo ritual de aprendizado que aplicamos nos eventos indesejados (acidentes) com perdas acima mencionados ou utilizar as técnicas de análise de incidentes utilizando a estatística e as ferramentas da qualidade.

Identificando os eventos indesejados com alto potencial de consequência.

Identificando os eventos indesejados com alto potencial de consequência.

Em termos de indicadores, a avaliação de riscos preventiva é mais pobre. O registro dos eventos indesejados que envolvem não perda de tempo, primeiros socorros e aqueles denominados de quase-acidente não é uma prática difundida no nosso meio, especialmente os dois últimos. Também não é uma pratica corrente a avaliação da consequência potencial destes eventos indesejados. Portanto, raramente temos como indicador a taxa de frequência e nenhum indicador para medir a consequência seja real ou potencial destes eventos indesejados. No livro texto supra referido sugerimos um indicador de desempenho para essa classe de evento indesejado denominado de Potencial médio de Gravidade que reflete o quanto estes eventos tendem a ser sérios ou não associados ao tratamento que é dado a eles no sentido de caracterizar e aprender com os mesmos. O livro dedica um capítulo aos indicadores de desempenho e outro ao aprendizado com essa classe de evento indesejado adotando as ferramentas da qualidade.

Chegamos na parte inferior da pirâmide de consequências onde está a condição perigosa e os cenários de exposição seja pela necessidade objetiva de se realizar o trabalho nas condições existentes, seja pelo comportamento das pessoas na condução de suas rotinas, assumindo o risco de forma absolutamente natural.

Segundo James Reason, o incidente é sempre antecedido pelo erro humano. Ele argumenta que o erro humano pode decorrer de fatores associados ao ambiente e também às políticas e diretrizes organizacionais.

O erro humano pode ser classificado em erros intencionais e erros não intencionais:

Erros não intencionais

Lapso – inerente ao homem, pois depende de seu cognitivo.
Deslize – também inerente ao homem e decorre de ações executadas no piloto automático.
Equívoco – tomada de decisão equivocada por falta de conhecimento, competência e habilidade na condução do trabalho.

Erros intencionais

Violação eventual – violação de regras ou procedimentos conhecidos, motivado por algum “ganho” na execução da tarefa tal como pegar um atalho, ganhar tempo, pressa, pressão, etc.
Violação cultural – comportamento claro de violação de regras e procedimentos amplamente adotado, normalmente, resultante de reforço positivo a comportamentos inadequados e/ou permissividade ativa dos ocupantes de cargo de liderança.

Judy Agnew e Aubrey Daniels no livro “Safe by Accident” defende que o comportamento humano é orientado pelas consequências:consequências positivas ou negativas que ocorrem de imediato e são certas de ocorrer orientam e dirigem o comportamento das pessoas. Neste caso, é visível, imediato e certo que isso ocorra de modo que ele é impelido a assim agir. Quando alguém recebe um elogio, um destaque ou uma promoção por este comportamento, não somente ele, mas um grupo ao seu redor estará impelido a repetir o mesmo comportamento.

É neste cenário que ganha importância se antecipar à ocorrência de eventos indesejados, criando a priori defesas, barreiras e controles para lidar com estas situações e assim prevenir a ocorrência de eventos indesejados, principalmente quando as consequências potenciais, caso o evento indesejável ocorra, são maiores e significativas. A este processo é que damos o nome de Avaliação de Riscos Preventiva.

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa

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